El sistema de diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), más conocido como «el DSM» (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales), elaborado fundamentalmente por la APA americana, es sin duda el sistema más extendido y el que más se ha dado a conocer, pese a existir otros sistemas como el CIE de la Organización Mundial de la Salud (y que ahora en mayo editará su onceava edición) u otros como puede ser el PDM (Manual Diagnóstico Psicoanalítico).
El manual DSM no es más que una categorización de etiquetas diagnósticas, cada una definida por un menú de elementos de comportamiento observables; es decir, que el diagnóstico se establece sobre la base de la cantidad de criterios que se cumplen para una categoría diagnóstica dada. De hecho, muchas personas consultan online -como viene siendo costumbre en temas de salud-, los criterios de determinados trastornos para ver si cumplen los criterios, «auto diagnosticándose».
El DSM fue desarrollado para proporcionar un conjunto estandarizado de definiciones de etiquetas psiquiátricas para fines de investigación, así como para facilitar tareas administrativas en el ámbito hospitalario o en las compañías de seguros. Con el desarrollo de numerosas versiones a sus espaldas, el DSM no se planteó como un compendio de conocimientos psicológicos o un sistema que sirviera para explicar problemas psicológicos o trastornos de personalidad.
Sin embargo, en psicoanálisis, el diagnóstico tiene un significado bastante diferente que busca captar y reflejar la complejidad de la mente de cualquier persona. El diagnóstico que se establece desde una intervención psicoanalítica, parte de la base de que nunca se puede describir completamente el comportamiento humano en tan sólo una única categoría. Este tipo de diagnóstico, por contraposición al diagnóstico psiquiátrico, aborda la vida emocional de una persona, su psicología al completo. Se enfoca en lo que más les importa a las personas y en las formas en que se adaptan o se defienden para enfrentar los conflictos y las pérdidas. De este modo, cuando las defensas que emplea una persona no son saludables, se desencadenan problemas en las relaciones personales o en el trabajo, llevando a un importante sufrimiento que muchas veces se convierte en el motivo de consulta.
La paranoia, por ejemplo, es una condición manifiesta y observable en la que se considera que otros tienen rasgos malos, hostiles o peligrosos. Esos comportamientos se recogen en la etiqueta diagnóstica de «paranoia». Pero más allá de la etiqueta diagnóstica, su base psicológica subyacente nos indica que estamos ante una defensa contra el reconocimiento de que esos mismos sentimientos están dentro de uno mismo (uno mismo puede tener sentimientos peligrosos u hostiles) y que la dificultad para aceptar este mismo hecho lleva a la persona a desarrollar una forma disfuncional de manejarlos cuyo resultado es la paranoia.
Por tanto, el diagnóstico psicoanalítico es mucho más preciso y completo, va más allá de una etiqueta simple. Intenta captar la complejidad de nuestras mentes, complejidad que a su vez deriva de la complejidad de nuestro desarrollo emocional. Por ejemplo, los niños que no se sienten amados, valorados o bien tratados, pueden desarrollar múltiples problemas en la adultez, incluida la paranoia, la grandiosidad (defenderse de los sentimientos de inutilidad), el desprecio por los demás (proyectar sentimientos de autodesprecio hacia los demás), hacer trampa y mentir (debido a la incapacidad de desarrollar empatía o compasión normales cuando uno no ha sido tratado así) y sucesivamente. Cada uno de estos aspectos observables podría ser, y algunas veces lo son, etiquetados como un «diagnóstico» separado. Es importante darse cuenta de que todos pueden ser ciertos al mismo tiempo. Las personas que no son conscientes de ello, a veces creen que las etiquetas de diagnóstico múltiple significan que el profesional no sabe de lo que está hablando. Pero es exactamente a la inversa: ¡los diagnósticos son complicados y no son únicos!
Veamos un ejemplo. El Sr. Z tiene un caso claro de alcoholismo. Si tuviéramos que diagnosticarlo usando la etiqueta DSM («Desorden de consumo de alcohol»), necesitaríamos confirmar al menos 2 ítems de una lista de 11 características enumeradas en el manual. Estas son principalmente acciones observables tales como: beber a pesar de los esfuerzos para reducir el consumo, beber a pesar de los continuos problemas causados por la bebida, beber en situaciones peligrosas, etc. El beneficio de este sistema es que puede ser evaluado con precisión por cualquier persona, experta o no, porque es una lista de hechos observables.
Por su parte, un diagnóstico psicoanalítico intentaría responder a las siguientes preguntas, entre otras: ¿Por qué el Sr. Z bebe tanto? ¿Qué está pasando dentro suyo que lo lleva a sentirse obligado a hacer algo tan dañino para si mismo? ¿Quizá el Sr. Z siente la necesidad de beber cuando se siente ignorado por alguien a quien admira?. Su «diagnóstico» incluiría esta aproximación a su vida emocional, así como de dónde vino, por qué este tema es tan difícil para él y cómo se relaciona con los demás y sus sentimientos hacia él mismo. A diferencia de la etiqueta DSM, este «diagnóstico» aborda la causa del problema y lo que el Sr. Z y su terapeuta deben saber para tratarlo.
Para aplicar un diagnóstico de DSM, solo es necesario tener en cuenta los rasgos manifiestos (habla y comportamiento) enumerados en ese manual. No se necesita una entrevista para determinar si existen los rasgos de DSM. Por ejemplo, un individuo que ha sido persistentemente manipulador, despreocupado por la seguridad de los demás y ha demostrado una falta de remordimiento, puede decirse correctamente que cumple con los criterios del DSM para el «trastorno de personalidad antisocial», ya que esos son exactamente los rasgos por los que el DSM define este diagnóstico.
Pero la complejidad de un diagnóstico psicoanalítico requeriría múltiples entrevistas cara a cara, para poder determinar los factores que llevaron a esa persona a funcionar de ese modo: los traumas que ha enfrentado, los conflictos que vive, sus sentimientos sobre los demás y sobre sí mismo, las defensas sanas o patológicas que usa, etc. Por eso, antes de iniciar un tratamiento se necesitan varias entrevistas para poder describir todo el campo mental y no tan sólo un aspecto aislado.
Ambos sistemas de diagnóstico se pueden usar con precisión, siempre que entendamos cuál estamos usando, para qué y por qué. Y es importante darse cuenta que diversas de esas etiquetas son aplicables en un momento dado a cualquier persona, en cualquier sistema, debido a la complejidad de nuestras mentes.
