Recientemente, tuve ocasión de leer el texto L’efficacité de la psychanalyse, escrito en 2021 por Guénaël Visentini, profesor titular de psicología clínica y psicopatología de la Universidad de Estrasburgo. El autor parte de la constatación de que una parte significativa de la tradición psicoanalítica de evaluación, tanto a nivel internacional como nacional, es bastante desconocida. Si existe un mito persistente sobre el psicoanálisis, es que huye de los números y las estadísticas. La realidad histórica es exactamente la opuesta. Mucho antes de que los debates sobre la «medicina basada en la evidencia» se generalizaran, los pioneros del campo ya estaban contando, clasificando y analizando sus resultados clínicos.

La primera prueba documentada es un estudio de 1917 realizado por Isador Coriat, un neurólogo que practicaba el psicoanálisis en Boston. Evaluó 93 casos de pacientes que había tratado, la mayoría de los cuales ya habían fracasado con otros métodos. Coriat clasificó meticulosamente los resultados en cuatro categorías: «recuperados» (46), «ampliamente mejorados» (27), «mejorados» (11) y «no mejorados» (9). Lo más notable es que Coriat no se limitó a contar. Ya en 1917, planteaba preguntas metodológicas de una sofisticación sorprendente: ¿qué trastornos eran más adecuados para este tratamiento?, ¿cómo se debe definir la «mejoría» para cada tipo de paciente?, ¿cuál es la duración apropiada de la terapia? Esta larga tradición de auto-evaluación empírica estaba a punto de enfrentarse a su mayor desafío. En palabras del mismo Coriat (1917), «el futuro del psicoanálisis reposará sobre estudios estadísticos precisos de los efectos del método, realizados por observadores independientes, en relación con las diversas neurosis y psicosis. Por este medio, determinaremos las razones clínicas de los éxitos y los fracasos y, gracias a estos datos, las técnicas empleadas podrán ser ajustadas más finamente».

Siguieron otros estudios en el mismo sentido, con Eitington en 1920 y 1922, y sobre todo con Otto Fenichel, quien dio cuenta de forma detallada de diez años de actividad del Berliner Psychoanalytische Institut entre 1920-1930. Incluso otros analistas como Ernest Jones o Franz Alexander, también llevaron a cabo estudios para evaluar sus resultados y los límites de la técnica. Con la posguerra, mientras que se cuestiona directamente la cientificidad del psicoanálisis, una segunda generación de analistas retomó el asunto de otra forma. Apelaron entonces a terceros externos a su práctica clínica para acompañarlos en la evaluación de resultados. Más tarde emergería, en Nueva York, lo que el autor llama «una tercera generación», psicoanalistas nucleados en torno al Psychotherapy Research Project, iniciado en 1954, que fue una investigación longitudinal controlada, llevada a cabo con cuarenta y dos pacientes y con una duración de treinta años, cuyos resultados son concluyentes. A este proyecto le seguirán otras iniciativas comparables en los diferentes institutos de psicoanálisis de Boston, Chicago, San Francisco, recurriendo a la técnica de grabación de las sesiones usada desde finales de los años sesenta.

En la investigación farmacológica, el Ensayo Controlado Aleatorizado (ECR) es el «estándar de oro». Su objetivo es aislar el efecto de una única molécula controlando todo lo demás. Sin embargo, este método importado de la farmacología choca frontalmente con la realidad de la psicoterapia, introduciendo más sesgos de los que elimina. La comunidad científica reconoce cada vez más que los ECR presentan serias limitaciones en este campo: (1) artificialidad: intentar «protocolizar» una terapia no prescriptiva en un manual rígido despoja al tratamiento de su flexibilidad y capacidad de adaptación, que son precisamente los ingredientes activos del cambio; (2) imposibilidad del «doble ciego» :a diferencia de una pastilla de azúcar, ni el terapeuta ni el paciente pueden ignorar qué tipo de terapia están recibiendo, lo que introduce sesgos de expectativas imposibles de controlar; y (3) neutralización de factores clave: los ECR intentan eliminar la influencia de variables como la personalidad del terapeuta, la singularidad del paciente o la calidad de la alianza terapéutica. En psicoterapia, estos factores no son «ruido», son el motor del cambio.

Debido a estas limitaciones, se ha producido un renacimiento de las investigaciones «post-ECR», como los estudios observacionales en condiciones naturales, que capturan mejor la complejidad del cambio psíquico. Dadas estas profundas limitaciones, cabría esperar que el psicoanálisis fracasara al ser forzado a entrar en el corsé de los ECR. Sin embargo, los datos revelan algo mucho más sorprendente: a pesar de las limitaciones de los ECR, el hallazgo más contundente es que, cuando las terapias de inspiración psicoanalítica son evaluadas con este método, demuestran una eficacia globalmente igual a la de otras terapias como pudieran ser las cognitivo-conductuales. De hecho, numerosos estudios confirman esta equivalencia para una amplia gama de trastornos, entre ellos: trastornos de la personalidad, trastornos de ansiedad, depresión (severa, posparto, en personas mayores), trastornos borderline, trastornos por dependencia (alcohol, opiáceos) y trastornos alimentarios (anorexia, bulimia).

Este hallazgo no proviene de estudios aislados. Los meta-análisis —que combinan estadísticamente los resultados de múltiples ECR— confirman que las terapias psicodinámicas alcanzan el Nivel 1 de prueba, el más alto según los criterios de la medicina basada en la evidencia. Para ser claros: este es el máximo estándar de prueba en medicina, el mismo nivel de evidencia que se exige para validar un nuevo fármaco o un procedimiento quirúrgico mayor. La conclusión del estudio del Programa de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la Depresión (TDCRP) del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), fue que «no hay ninguna prueba de eficacia superior para una de las psicoterapias comparada con la otra, ni ninguna prueba significativa de que los dos enfoques psicoterapéuticos sean realmente menos eficaces que el tratamiento farmacológico estándar.»

En 1936, el psicólogo Saul Rosenzweig observó que la mayoría de las psicoterapias obtenían resultados de eficacia similares. Lo comparó con la carrera en Alicia en el País de las Maravillas, donde el pájaro Dodo declara: «todos han ganado y todos deben recibir un premio». Desde entonces, este fenómeno se conoce como el «Veredicto del Dodo».

Es crucial entender lo que esto no significa. No implica que «todo vale» o que la terapia es un simple placebo. Al contrario, es una prueba contundente de que la psicoterapia, como proceso relacional, es potentemente eficaz. La verdadera pregunta que plantea es: ¿dónde reside su efecto transformador?

La investigación sugiere que los «factores específicos» —las técnicas únicas de cada «marca» de terapia— podrían no ser los ingredientes más importantes. El cambio parece depender más de los «factores comunes» presentes en todas las terapias eficaces: la calidad de la alianza terapéutica, la capacidad del terapeuta para adaptarse a las necesidades del paciente y la creencia compartida en la validez del tratamiento. La relación puede ser más curativa que la técnica. En palabras del psicoterapeuta e investigador Lester Luborsky, «lo que se anuncia explícitamente en un manual como curativo podría, de hecho, no ser representativo de lo que es curativo en el tratamiento real». Sin embargo, algunos trabajos de investigación indican que, junto a la alianza terapéutica o el vínculo que se establece, los factores distintivos de cada procedimiento técnico sí que marcan una diferencia: por ejemplo, la importancia de la precisión de las interpretaciones, la claridad y coherencia del empleo técnico o la competencia en el empleo de las diferentes modalidades de intervenciones expresivas.

Por lo tanto, lejos de ser una reliquia anclada en el pasado, el psicoanálisis del siglo XXI dialoga directamente con la neurociencia, utilizando tecnología de punta para mapear los cambios cerebrales que la terapia de la palabra puede generar. Estudios con resonancia magnética funcional (IRMf) han observado modificaciones en el sistema límbico (el centro emocional del cerebro) correlacionadas con una mejor regulación emocional, y cambios en el córtex prefrontal asociados a una mayor capacidad de reflexión.

Al mismo tiempo, la investigación psicoanalítica ha desarrollado sus propias herramientas. Ante la insuficiencia de manuales como el DSM (centrado en síndromes observables), los investigadores crearon el Manual de Diagnóstico Psicodinámico (PDM). Este ofrece un sistema de diagnóstico coherente con los objetivos del psicoanálisis, evaluando no solo los síntomas, sino también el funcionamiento global de la personalidad, las capacidades mentales y los patrones relacionales inconscientes. El objetivo de la investigación actual ya no es probar si el psicoanálisis «funciona» —algo que la evidencia ha establecido sólidamente—, sino entender con mayor precisión cómo y por qué funciona, investigando los complejos procesos de cambio en condiciones clínicas reales.

La evidencia científica acumulada durante más de un siglo pinta un cuadro del psicoanálisis radicalmente diferente al de la caricatura popular. Lejos de ser una práctica no científica y obsoleta, es un campo terapéutico vivo, eficaz y en constante evolución, que no solo ha resistido las exigencias de evaluación, sino que ha salido fortalecido y enriquecido por ellas.